Zorgprogramma’s

• Diabetes Mellitus type 2
• Hart- en vaatziekten
• Astma/COPD
• Ouderenzorg

In een zorgprogramma wordt alle behandeling en begeleiding van diverse zorgverleners rond één chronische ziekte op elkaar afgestemd. In een zorgprogramma staat de patiënt centraal, zo krijgt iedere patiënt zorg die aansluit op zijn of haar persoonlijke situatie.

Zorgprogramma’s bij chronische ziekte:

Diabetes Mellitus (suikerziekte)

• De behandeling van Diabetes wordt uitgevoerd door huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten en de diëtiste van de Gezondheidscentra De Bilt. Zij streven er naar dat de kans op complicaties van deze ziekte zo klein mogelijk blijft. Dit betekent dat de hulp van deze zorgverleners goed op elkaar moet aansluiten. Bovendien moet de hulp ook passen bij　de persoonlijke wensen en mogelijkheden van de patiënt met diabetes. Om dit te realiseren is er een zorgprogramma ontwikkeld waarin staat door wie en op wat voor manier de begeleiding moet plaatsvinden. Eén zorgverlener, meestal de praktijkondersteuner, houdt het overzicht.
  Meer informatie

Hart- en vaatziekten (CVRM)

• Een hart- of vaatziekte is een ziekte aan hart of bloedvaten. Bijvoorbeeld een hartinfarct, hartkramp (angina pectoris), een beroerte of etalagebenen (claudicatio intermittens). Mensen die roken, die kampen met overgewicht of die weinig bewegen hebben een verhoogd risico om hart- en vaatziekten te ontwikkelen.
  In het zorgprogramma Hart- en vaatziekten werken verschillende hulpverleners samen. De huisarts en praktijkondersteuners maken samen afspraken over de zorg. Zij stemmen de zorg af met andere hulpverleners (fysiotherapeut, psycholoog, diëtist en buurtsportcoach).
  Meer informatie

Preventie van hart- en vaatziekten (CVRM)

• Patiënten met overgewicht, een hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol lopen een verhoogd risico op het krijgen van een hart- vaatziekte. Deze patiënten kunnen voor behandeling, voorlichting en advies terecht op het spreekuur van praktijkondersteuner of assistente. Tijdens dit spreekuur wordt een risicoprofiel en een individueel zorgplan opgesteld. De huisarts verwijst u door als u in aanmerking komt voor dit zorgprogramma. Het is ook mogelijk dat de praktijkondersteuner schriftelijk of telefonisch uitnodigt om op het spreekuur te komen.
  Meer informatie

Preventiespreekuur voor hart- en vaatziekten, diabetes of nierschade

• Het PreventieConsult is een medische check om mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes en nierfalen op te sporen.
  Meer informatie

Astma/COPD (longaandoeningen)

• Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen. Mensen met astma kunnen soms moeilijk ademhalen: ze zijn kortademig, ademen ‘piepend’ of moeten hoesten. Benauwdheid en andere klachten treden op in aanvallen en in periodes. Veel mensen met astma zijn allergisch, bijvoorbeeld voor huisstofmijt, huisdieren of pollen. De aanleg voor astma en allergieën is erfelijk.
  COPD staat voor ‘Chronic Obstructive Pulmonary Disease’, een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Dit zijn aandoeningen van de longen en luchtwegen, die een voortdurende vernauwing van de luchtwegen veroorzaken. De gevolgen variëren van kortademigheid tot volledige invaliditeit. COPD is niet te genezen, maar een gezonde leefwijze en behandeling met de juiste geneesmiddelen kunnen een positieve invloed hebben op het verloop van de ziekte. In het zorgprogramma krijgt u van een deskundig team ondersteuning. Huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten, een gespecialiseerde longverpleegkundige, de diëtiste en psychologen werken samen in dat team. Deze hulpverleners hebben een gezamenlijke werkwijze afgesproken over de behandeling van COPD en Astma.
  Meer informatie

Stoppen met roken

• Roken is een van de belangrijkste risicofactoren als het gaat om hart- en vaatziekten. U kunt individuele begeleiding krijgen bij de praktijkondersteuner.

Ouderenzorg

• Het zorgprogramma “zorg voor kwetsbare ouderen” heeft als doel om de zorg voor ouderen met complexe hulpvragen te verbeteren. Ouderen met complexe hulpvragen hebben vaak meerdere chronische aandoeningen, gebruiken veel medicamenten of zijn anderszins kwetsbaar. Er wordt gestreefd naar een samenhangend zorgaanbod dat is afgestemd op de individuele behoeften van ouderen. Voor ouderen leidt dit tot meer zelfredzaamheid en meer functiebehoud. Minder terug hoeven vallen op de zorg en minder kans op zorg en behandelingen die onnodig belastend zijn.
  De praktijkverpleegkundigen signaleren en inventariseren de problemen en coördineren de zorg. De bevindingen en het te volgen beleid worden altijd overlegd met de huisarts. Waar nodig schakelt de praktijkverpleegkundige hulp in van andere hulpverleners en instanties zoals het sociaal team De Bilt, wijkverpleging en thuiszorg, mantelzorgers,  en fysiotherapie.
  Meer informatie

Dementie

• Vergeetachtigheid en dementie kunnen thuis veel problemen geven. Mensen met dementie en hun mantelzorgers zitten vaak met veel vragen. De praktijkverpleegkundigen ouderen bieden thuiswonende ouderen met dementie en hun naaste omgeving ondersteuning en begeleiding. Op deze manier kan de oudere, als hij of zij dat wenst, langer thuis blijven wonen. In goed overleg wordt er gekeken naar wat nodig is, zo nodig worden er andere zorgprofessionals ingeschakeld. Dit alles in nauw overleg met de huisarts. De praktijkverpleegkundige informeert, denkt mee, adviseert, regelt zorg en helpt keuzes te maken. Het begeleiden van patiënten met dementie wordt ook wel het casemanagement dementie genoemd.

Hartfalen

• Om de zorg voor patiënten met hartfalen te verbeteren en op die manier de klachten voor deze groep patiënten te verminderen, zijn de huisartsen in De Bilt/Bilthoven gestart met een speciaal zorgprogramma Hartfalen. Binnen dit zorgprogramma wordt ook samengewerkt met huisartsenlaboratorium Saltro.
  Alle bij het Gezondheidscentrum ingeschreven patiënten met stabiel hartfalen worden opgeroepen om zich te laten onderzoeken, Nagegaan wordt of de diagnose hartfalen nog correct is en wat in de specifieke situatie de beste begeleiding is.
  Deze controles vinden deels plaats in het MediBilt-gebouw aan de Neptunuslaan 3. Daar onderzoekt een gespecialiseerde huisarts in hart- en vaatziekten (Gerard Daggelders van Huisartsen Gezondheidscentrum De Bilt) de patiënten. Er wordt een echo van het hart gemaakt en de nierfunctie wordt gecontroleerd. Aan de hand van deze gegevens wordt bepaald wat de beste vorm van begeleiding is. Uw eigen huisarts krijgt dit behandelplan vervolgens toegestuurd.